El magnesio y el corazón

Introducción

El magnesio es un elemento abundante en la naturaleza y en el organismo humano. En la naturaleza, el magnesio constituye aproximadamente el 2,1% de la corteza terrestre y es el componente central de la molécula de clorofila, el pigmento verde de todas las plantas. En el terreno de la nutrición, el magnesio ha sido clasificado como uno de los macro-elementos, porque las necesidades diarias del organismo humano son de más de 100 mg al día. Desde el punto de vista específicamente químico, el magnesio existe sólo en la forma de elemento metálico bivalente y, en su forma ionizada, tiene dos cargas positivas, de modo que el Mg++ es un catión. En el organismo humano, el magnesio es el segundo catión más abundante entre los intracelulares (el potasio es el más abundante) y el cuarto más abundante entre la totalidad de los cationes. Este mineral desempeña un papel importante en muchas funciones metabólicas y más notablemente en las que están involucradas en la producción y el uso del trifosfato de adenosina (ATP), un proveedor primario de energía para los procesos del organismo.

La alteración de la homeostasis del magnesio puede producir muchos signos, síntomas y estados patológicos, muy particularmente relacionados con el sistema cardiovascular. Clínicamente, las condiciones de dependencia del magnesio predominan sobre las del exceso de magnesio. Muchas investigaciones han señalado y algunas otras están en curso para determinar el papel del magnesio en la patología y en el tratamiento de los estados de enfermedad, pero el presente artículo estará limitado en lo que se refiere al sistema cardiovascular.

Un problema constante en el estudio de la deficiencia de magnesio es la evaluación de la homeostasis del magnesio. La medida del magnesio en suero representa el más fácil y el más conveniente juego de pruebas, pero no es en modo alguno el mejor. Desgraciadamente, la concentración de magnesio en el suero sanguíneo y el contenido intracelular no están en correlación, ya que pueden aparecer signos de deficiencia de magnesio con concentraciones normales o mínimamente bajas en el suero. Sólo el uno por ciento del contenido en el organismo está presente en el suero, mientras que el resto se halla en los huesos y en los tejidos blandos, principalmente en los músculos. Se echan de menos los métodos prácticos para determinar el nivel del magnesio intracelular y particularmente del elemento ionizado. Se están desarrollando métodos para medir el magnesio intracelular, libre o ionizado. Esto es importante, porque es el magnesio ionizado, antes que el ligado a las proteínas, el componente fisiológicamente activo.

El reconocimiento del nivel de la deficiencia de magnesio y la administración de suplementos de magnesio son dos aspectos que están haciéndose cada día más corrientes con respecto a muchos estados patológicos del sistema cardiovascular. No obstante, en este resumen pondremos el énfasis sólo en el papel y en la utilidad del magnesio en la arritmia cardíaca, en la insuficiencia cardíaca congestiva, en la hipertensión, en la aterosclerosis y en el infarto miocárdico.

El papel del magnesio en las enfermedades cardiovasculares

La importancia de la deficiencia de magnesio en las enfermedades cardiovasculares fue reconocida hace más de 50 años(1). Aunque se ha prestado mucha atención a los trastornos debidos al potasio, el sodio y el calcio en el sistema cardiovascular, el magnesio ha siso relativamente ignorado. Este mineral es esencial para la correcta función del corazón y de los vasos sanguíneos(2). A través de su papel en la producción de ATP y su presencia como activador de la membrana sodio-potasio ATPasa, la enzima que opera la bomba sodio-potasio, el magnesio colabora en el mantenimiento de la concentración intracelular normal del potasio y del equilibrio iónico celular.

La deficiencia de magnesio puede predisponer a anormalidades en el potencial de la membrana miocárdica que contribuye a la inestabilidad eléctrica y a las arritmias cardíacas. La deficiencia de este mineral, al afectar adversamente a la bomba sodio-potasio, incapacita las células miocárdicas para mantener las concentraciones intracelulares normales de potasio, incrementando así los iones intracelulares de sodio e hidrógeno. El potasio intracelular se va perdiendo progresivamente mientras se incrementa el potasio urinario, lo que da origen a los bajos niveles de potasio en la sangre. Esto tiene importancia, porque los cambios del potasio extracelular/intracelular conducen a una alteración en el potencial residual de membrana, en la conductancia y la repolarización del potasio, lo que produce la irritabilidad cardíaca.

Quienes padecen una enfermedad cardiovascular son particularmente susceptibles a la deficiencia de magnesio, debido al uso generalizado de diuréticos y digitalinas; los diuréticos son particularmente culpables. La hipocalemia (bajo nivel de potasio en la sangre) es prevaleciente con el uso de los diuréticos, tanto de los del asa (que actúan sobre rama ascendente del asa de Henle) como los de tiazida, y no menos del 40% de los pacientes con hipocalemia sufren también una deficiencia de magnesio(3). Y este valor podría aún ser incompleto, dado que las conclusiones están basadas sobre los niveles de magnesio en suero que, como es sabido, no son fiables en la predicción de la deficiencia del magnesio intracelular. Es también sabido que la excreción urinaria de magnesio incrementa de un 25 a un 400% como secuela de una terapia diurética(4). El tratamiento con diuréticos de tiazida y de asa produce una disminución de la concentración de magnesio y potasio en la musculatura esquelética, así como una disminución de los niveles del mineral en los linfocitos(5). Es absolutamente importante comprender que el reabastecimiento de potasio a los tejidos no se puede llevar a cabo a menos que se rectifique la deficiencia de magnesio(4). Las interacciones del magnesio y el potasio en la fisiología y la patología cardiovascular son tan numerosas que podemos establecer la conclusión de que el magnesio es claramente esencial en muchos procesos metabólicos importantes que afectan a las funciones cardíaca y vascular(6).

El metabolismo del magnesio y la hipertensión

El magnesio desempeña un papel importante en el mantenimiento de los niveles normales de la presión sanguínea. Los efectos terapéuticos de este mineral en los síndromes hipertensivos del embarazo, la pre?eclampsia y la eclampsia fueron reconocidos por primera vez durante el siglo XIX(7) e, incluso en nuestros días, el magnesio es recomendado en tales condiciones. El magnesio se ha visto que reduce la presión sanguínea en sujetos afectados por hipertensión maligna(8). En los individuos hipertensos de edad avanzada, hay evidencia de que se hallan particularmente expuestos a un riesgo de muerte súbita, debido a que sus niveles de magnesio en suero, ya bajos de por sí, resultan aún más disminuidos por la terapia diurética contra la hipertensión(9). El autor sugiere que una administración concomitante, tanto de potasio como de magnesio, en los pacientes hipertensos de edad avanzada reduce es riesgo de arritmias.

Se han hallado niveles reducidos de magnesio libre intracelular en los hipertensos, pero no en los individuos de tensión normal(10). Además, los hipertensos cuya presión sanguínea se ha reducido al nivel normal mediante algún tipo de terapia médica o nutricional presentan niveles de magnesio libre intracelular que no son diferentes de los de los individuos con presión sanguínea normal. Existe una rígida asociación inversa entre la concentración de magnesio libre en los glóbulos rojos y la elevación de la presión sanguínea. La hipertensión está uniformemente caracterizada por una disminución de los niveles de magnesio libre intracelular. No obstante, si se miden los niveles de magnesio en suero, éstos son significativamente más bajos en las formas de hipertensión con reninas altas, pero son más elevados que en el promedio de los valores en los individuos de tensión normal, en los hipertensos esenciales bajos en reninas(11). Cuanto más elevada es la actividad de la renina en plasma y más bajo es el nivel de magnesio en suero, en mayor medida resulta reducida la presión sanguínea por la carga de magnesio.

El magnesio se ha estado administrando oralmente para reducir la alta presión sanguínea. Whelton(8) ha comunicado investigaciones típicas resumiendo los resultados de cuatro pruebas clínicas con control aleatorio. En ellas aparece una tendencia hacia la reducción de la presión sanguínea, tanto sistólica como diastólica, en 3 de las 4 pruebas, pero ninguna de las reducciones halladas resulta estadísticamente significativa. Estos resultados pueden haber estado comprometidos por el hecho de que en estas pruebas fue empleada una mezcla de sodio, potasio y magnesio en lugar de sal de mesa. Por lo tanto, la ingesta de sodio fue reducida, y esto puede haber contribuido a la reducción de los valores en la presión sanguínea. En un estudio anterior(12), la simple suplementación con magnesio en la forma de aspartato magnésico durante 6 meses redujo la presión sanguínea en un promedio de 12/8 mm de Hg, en 19 de los 20 hipertensos tratados. Ninguno de los del grupo de tratados con placebo mostró reducción alguna de la presión sanguínea.

En dos de las pruebas no se produjo ningún efecto de la suplementación oral de magnesio sobre la alta presión sanguínea. Un estudio doble cruzado a ciegas, fue llevado a cabo durante sólo un mes, consistente en la administración de aproximadamente 600 mg de magnesio al día a 17 hipertensos de ligeros a moderados. No se halló ninguna reducción significativa en la presión sanguínea, por comparación con las del placebo(13). Es probable que los resultados negativos se debieran a que la duración de la prueba fue demasiado corta, ya que se requieren no menos de 6 semanas de suplementación para que suban los niveles de magnesio intracelular. En el segundo estudio doble a ciegas, 40 pacientes en terapia diurética fueron tratados con 180 mg de magnesio, en forma de óxido, o con placebo. Al cabo de 6 meses, no se halló ninguna diferencia significativa en la presión sanguínea sistólica o diastólica entre los dos grupos(14). Este estudio ha sido criticado a causa del bajo nivel del magnesio de suplementación.

No obstante, no cabe duda alguna de que los suplementos orales o por infusión de magnesio pueden reducir la presión sanguínea en un subgrupo de pacientes tratados con diuréticos y que muestran al mismo tiempo unos altos niveles de renina en plasma y un agotamiento del magnesio en todo el organismo, con o sin hipomagnesemia(12,15). En la actualidad se acepta que ya se sabe bastante acerca del metabolismo del magnesio para establecer su vinculación con la homeostasis de la presión sanguínea. Hay alteraciones del metabolismo del magnesio en los humanos con hipertensión esencial. También se producen alteraciones extracelulares significativas en el magnesio circulante, que aparecen inversamente vinculadas con el nivel de la actividad de la renina en plasma entre los sujetos hipertensos esenciales, especialmente entre los tratados con diuréticos. La identificación de subgrupos de hipertensos con bajos o normales niveles de magnesio en suero, con formas de hipertensión de alta renina y con uso de diuréticos previos o concurrentes puede facilitar la atención de aquellos con mayores probabilidades de respuesta a la suplementación oral de magnesio(16).

El magnesio y la aterosclerosis coronaria

Se ha implicado la deficiencia de magnesio en la patogénesis de la aterosclerosis coronaria(33). Esta asociación surge de la observación de que la cardiopatía isquémica (IHD) es menos frecuente en las regiones de aguas duras, o sea que contienen elevadas concentraciones de calcio y de magnesio. Los individuos fallecidos por IHD tienen un contenido de magnesio más bajo en el músculo cardíaco que los que no padecen de IHD. El músculo cardíaco es muy rico en contenido de magnesio. La deficiencia de magnesio puede también tener un papel en el incremento de las concentraciones del colesterol en sangre y en la génesis de aterosclerosis(8). La deficiencia de magnesio parece desempeñar un papel en la génesis del vasoespasmo coronario porque la disminución de la concentración de magnesio extracelular incrementa la tensión basal en las arterias coronarias(19). Este papel del magnesio en la fisiología vascular de las arterias coronarias y el papel del espasmo coronario, debe por lo tanto ser tenido en cuenta para explicar el incremento de las incidencias de muerte súbita en zonas geográficas con aguas potables blandas o con suelos pobres en magnesio.

Cuando consideramos las enfermedades de los vasos periféricos, cabe señalar que el nivel de magnesio del individuo es un factor importante en la determinación de los resultados de una terapia de estas enfermedades. Y ello es así porque el magnesio desempeña un importante papel en el control de la agregación de las plaquetas de la sangre así como en la homeostasis cardíaca y en las enfermedades cardíacas. El nivel del magnesio del músculo cardíaco, como acabamos de ver, es un parámetro importante, pero lo es igualmente en los vasos sanguíneos periféricos. Este hecho ha quedado confirmado por un estudio(20), en el cual 102 de un total de 138 pacientes con enfermedad vascular periférica resultaron padecer de una deficiencia de magnesio cuando se midieron los niveles en los glóbulos rojos. Cuando dichos pacientes fueron tratados con suplementación de magnesio por vía oral (400-600 mg al día) se observó una cierta mejoría clínica en sus funciones vasculares periféricas.

La cardiopatía isquémica (IHD) -responsable de aproximadamente un tercio de todas las muertes en el mundo occidental- es causada por una aterosclerosis coronaria que da origen a una infartación miocárdica, a los espasmos arteriales y a las arritmias resultantes. Son muchas las teorías que se han propuesto en cuanto a la patogénesis de esta compleja y extendida enfermedad(21). No obstante, hay un denominador común en este complejo de patologías: la deficiencia de magnesio. Las lesiones de las paredes arteriales, la infiltración de grasas y la trombosis asociadas con la aterogénesis han aparecido con frecuencia asociadas con la deficiencia del magnesio(23). La suplementación con magnesio puede invertir las bajas proporciones de HDL:LDL (lipoproteínas de alta y baja densidad) que, como es sabido, constituyen al menos uno de los factores en la aterogénesis. De ahí la importancia de unos niveles óptimos de magnesio en toda acción frente a los agentes arteriospásticos que, en último término afectan a la angina pectoris y a la enfermedad espástica de las arterias periféricas(22). Se ha propuesto que los efectos protectores del magnesio durante la isquemia miocárdica suponen no sólo su acción limitante de las pérdidas de magnesio y potasio celular y de control de la sobrecarga de calcio, sino también la restricción de las pérdidas del magnesio celular. Este mecanismo mantiene también un óptimo en las cantidades de ATP intracelular, que es necesario para las reacciones energéticas(24). Por eso, la restauración de los niveles de magnesio en el corazón tan rápidamente como sea posible después de un evento isquémico puede dar como resultado una mejor preservación del músculo cardíaco y una limitación de las lesiones. Generalmente, los niveles de magnesio son rápidamente restaurados mediante la administración intravenosa de magnesio iónico, con una terapia que se halla limitada a los hospitales y a las unidades de emergencia(25). No obstante, el mantenimiento de los niveles adecuados de magnesio en los glóbulos rojos durante toda la vida por medio de una suplementación oral es probablemente una especie de póliza de seguro para quienes son propensos a los ataques del corazón(26).

El magnesio y las arritmias cardíacas

Las arritmias cardíacas, que son cualesquiera desviaciones del ritmo normal del corazón, representan el mayor potencial de riesgo de mortalidad cardiovascular asociada con la deficiencia de magnesio. En pacientes fallecidos súbitamente de cardiopatías isquémicas, se hallaron en el músculo cardíaco concentraciones reducidas, tanto de magnesio como de potasio(27). Además, existe una correlación entre la incidencia de la arritmia cardíaca con el grado de la deficiencia de magnesio hallada en los niveles de los glóbulos rojos. La deficiencia de magnesio puede ser la primera causa de los cambios en el electrocardiograma (ECG), notablemente con altos picos de ondas T e intervalo Q-T normal. A medida que la deficiencia progresa, el intervalo P-R se prolonga, se amplia el complejo QRS, con prolongación del intervalo Q-T, depresión del segmento ST y ondas T bajas(17).

La eficiencia de la administración intravenosa de magnesio en el control de las arritmias clínicas ha sido establecida en el curso de los últimos 50 años, pero hasta principios de la década de los setenta no se demostraría que su efecto es debido a la corrección de una deficiencia de magnesio preexistente, antes que al papel terapéutico de la elevada ingesta de magnesio(28). El magnesio también ha dado buenos resultados en aquellos casos que no responden completamente o son refractarios al tratamiento convencional(29). La falta de magnesio, medida por los niveles en el suero sanguíneo, no siempre es una característica en la determinación de las arritmias que responden al magnesio, pero sí indica simplemente que el magnesio en suero no refleja los niveles del mineral en el organismo. Cuando por fin se desarrollaron mejores métodos de test para hallar el nivel de magnesio en el organismo, como por ejemplo los niveles de magnesio en los glóbulos rojos, las deficiencias identificadas de este modo mostraron que estaban asociadas con muchas otras condiciones que podían dar origen a las arritmias. Entre ellas se cuentan las arritmias inducidas por el alcoholismo; las debidas a la administración de fluidos parenterales o dietas a largo plazo con falta de magnesio; las debidas a un drenaje post-operatorio de fluidos gastrointestinales; las señaladas como deficiencias de magnesio causadas por diarreas crónicas o por un intestino corto(30). Las diarreas por malnutrición de proteínas-calorías puede ser un factor de predisposición a las arritmias observadas en las víctimas de la inanición, particularmente cuando son alimentados con fórmulas inadecuadas en magnesio(31). Se observan arritmias durante los intercambios de sangre en transfusiones y después de la cirugía a corazón abierto, causadas frecuentemente por los anticoagulantes que de hecho se ligan al magnesio inutilizándolo. La adición de magnesio a las soluciones en las bombas cardíacas durante las intervenciones de cirugía del corazón, o administrándoselo a los pacientes en el período post-operatorio ha reducido la incidencia de las arritmias(32).

El magnesio y la insuficiencia cardíaca congestiva

La insuficiencia cardíaca congestiva, que es la más arritmogénica entre todas las enfermedades, es responsable de muchas muertes súbitas inesperadas, no consecuentes a un fallo circulatorio progresivo sino sorpresivamente y después de un infarto del miocardio, incluso al cabo de 12 meses. Se ha atribuido esta incidencia a las arritmias causadas por desequilibrios minerales, entre los cuales la falta de magnesio no es precisamente la menos significativa(34). Entre los mecanismos de la insuficiencia cardíaca congestiva que conducen al agotamiento del magnesio se cuentan el incremento de la actividad del sistema renina-angiotensión-aldosterona, las terapias con digitales y con diuréticos, así como una nutrición inadecuada y la reducción de la absorción gastrointestinal. Es importante corregir toda deficiencia en magnesio, en los pacientes con una arritmia asociada con el tratamiento con digitales.

Los ritmos del ECG y las arritmias por prolapso de la válvula mitral (MVP) son muy similares a los que se observan en la deficiencia de magnesio. La disminución de los niveles magnesio en los glóbulos rojos se presenta también en pacientes con el antígeno del leucocito humano del haplotipo HLA-Bw35 que está asociado con el prolapso de la válvula mitral, lo que sugiere una relación entre esta condición y los bajos niveles de magnesio(36). Por lo tanto, debe ser considerado conveniente el mantener los niveles de magnesio en quienes padezcan de prolapso de la válvula mitral mediante suplementación oral.

Conclusiones

La deficiencia de magnesio puede contribuir a la patofisiología de muchos desarreglos cardiovasculares entre los que se cuentan la hipertensión, las cardiopatías isquémicas, las arritmias cardíacas y el riesgo de muerte súbita. La disponibilidad de una suplementación de magnesio oral fiable deberá facilitar una protección contra las complicaciones de muchos de estos padecimientos. La documentación médica sugiere un suplemento oral diario de magnesio de orden de 300-400 mg, y en algunos casos de hasta 600 mg, como suficiente para mantener en la sangre y los tejidos los niveles adecuados de este mineral en quienes padecen de estos problemas. Cuando es imperativa una terapia agresiva de sustitución en condiciones agudas, puede ser necesaria la terapia intravenosa con cloruro o sulfato de magnesio. No obstante hay que recordar que toda reducción en la función renal es un caso de contraindicación para ingestas elevadas (400?600 mg) de magnesio. Es más fácil y más seguro el evitar las deficiencias de magnesio que tratar sus deficiencias. Cuando los riñones son normales, quienes se hallan en riesgo de padecer bajos niveles de potasio en el organismo deberán ser también considerados como en riesgo de deficiencia de magnesio y el magnesio suplementario resulta entonces esencial. Aunque, en general, el grado de agotamiento del magnesio está relacionado con la dosis de la medicación en la terapia con diuréticos, incluso una pequeña dosis de diurético da origen a estados de deficiencia en magnesio y en potasio y entonces deben administrarse suplementos(37).

Todo afectado por hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva refractaria y arritmias cardíacas (particularmente quienes se hallan sometidos a terapia con diuréticos) deben considerarse con probabilidades de beneficiarse de una sustitución o suplementación con magnesio. Es preferible restaurar los niveles normales de magnesio en el organismo antes que instituir medicamentos antiarrítmicos. Ninguna arritmia cardíaca debe ser considerada como refractaria antes de considerar una suplementación de magnesio, así como de otros electrólitos.

Referencias

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